ФОМС и страховые компании отказываются платить больницам за вылеченных пациентов. Меньше всего получат те, кто лучше всех работает
Полгода назад Мурманск потряс скандал: пожилая женщина умерла после того, как ее отказались госпитализировать в областную больницу. Нет, на улицу ее никто не гнал, отвезли в другую клинику. Только время было упущено.
Причина, по которой бабушку таскали по лазаретам, абсурдна и проста одновременно: больница исчерпала лимит оказания медпомощи, назначенный ей комиссией территориального фонда ОМС.
Каждый год клерки определяют плановые объемы медицинской помощи для каждого лечебного учреждения. С реальностью, как показывает практика, они имеют мало связи. Зато реально бьют по карману больниц: превышение плановых объемов не оплачивается. Главврачи попадают в «вилку»: нарушить врачебную присягу или загнать клинику в долговую яму.
Смерть «лишней» пациентки долго обсуждали на форумах и в СМИ. Но ничего не изменилось. В начале августа мурманский Территориальный фонд медстрахования и компания СОГАЗ единым фронтом отстаивали в суде право не платить за пролеченных пациентов уже другой больнице. Основной аргумент — «излишняя доступность» медицины для людей:
— Они искусственно повышают доступность медицинской помощи. У них даже очередей нет! — возмущалась представитель Фонда поведением «нерадивой» больницы.
Говоря языком юридическим, в вину Мурманскому многопрофильному центру имени Пирогова, подавшему в суд на страховую компанию, ставилось превышение тех же плановых объемов оказания медпомощи — то есть слишком большое, на взгляд клерков фонда, число пациентов, получивших там лечение.
Процессы, в которых медики в суде добиваются от страховых компаний денежных выплат за перевыполнение планов, идут по всей стране. Они составляют 62% от общего числа исков, поданных лечебными учреждениями. Судьи в 80% случаев принимают сторону больниц — и здравого смысла. Потому как в ситуации катастрофической недоступности медицины для населения штрафовать врачей за оказанную людям помощь, мягко скажем, странно. Однако немалое число положительных решений и четкая позиция Верховного суда, год назад вынесшего определение, обязавшее страховщиков платить за оказанные по ОМС услуги вне зависимости от соблюдения или превышения плановых объемов, не снимают проблемы.
Снова и снова страховщики утверждают, что не получают «лишних» денег от ТФОМС, однако сами не спешат подавать к фондам регрессные иски, вместо этого просто не целиком оплачивая поданные клиниками счета. А комиссии фондов, которые утверждают эти самые плановые объемы на год для каждого учреждения, расширять лимиты не торопятся, и на пересмотр в течение года идут нехотя. Хотя по закону препятствий никаких, даже наоборот: «предложение» должно расти с увеличением «спроса» — чем выше заболеваемость, тем больше возможные объемы помощи.
Но это де-юре ФОМС — независимый от Минздрава источник финансирования медицины. А де-факто фонд в каждом регионе тесно связан с соответствующим региональным ведомством. И действует строго в рамках отпущенного им бюджета. Будучи гарантирован от жалоб и судов прямой зависимостью каждого главврача от того же Минздрава. Страховые компании, вроде как обязанные стоять на страже интересов пациента, ситуация устраивает: мир и согласие.
— Мы только передаем деньги, мы посредники — и все, — чистосердечно заявил в суде мурманский представитель СОГАЗа.
Согласие нарушают, как правило, частные клиники, вошедшие в программу ОМС, либо, как в случае с мурманской «пироговкой», входящей в структуру Федерального медико-биологического агентства, учреждения высокого уровня, не зависящие от региональных министров. Пациенты голосуют за них ногами: уровень диагностики и лечения там, как правило, выше оптимизированных до предела областных больниц и поликлиник. А чем больше пациентов пролечено, тем меньше денег получит учреждение. При превышении плановых объемов фонд автоматически применяет к тарифам на оплату медуслуг понижающий коэффициент. Помимо того что в Мурманской области, например, тарифы и так пересматриваются комиссией фонда ежемесячно — и всегда в сторону уменьшения.
В Мурманске в этом году на расширение лимитов крупные больницы подавали уже весной. В мае им отказали с формулировкой «в связи с отсутствием резервных объемов». В переводе — денег нет.
В суде представительница фонда объясняла: если бы в других больницах лимиты были бы не освоены, тогда их могли бы «перекинуть» более востребованным коллегам. Но в мурманских клиниках «нет пустого места». Однако доводы о росте заболеваемости в фонде не принимают, требуя предоставить доказательства эпидемии, мора или катастрофы — чего-нибудь апокалиптического. В противном случае наплыв пациентов к врачам трактуется как мухлеж. Дескать, госпитализируют всех подряд — а потом счета выставляют. Впрямую в исключительно коммерческом интересе клинику Пирогова публично обвинил в суде представитель СОГАЗа.
Досталось и пациентам:
— Может, они по 10 раз к врачам ходят, — предположили представители фонда. Забывая, что на плановые операции (в «пироговке» — только такие) являются только с талонами на госпитализацию, полученными в самых разных поликлиниках области.
В свое время первой урок борьбы за средства ОМС преподала питерская частная «КардиоКлиника», выбив деньги с помощью ФАС, — доказав, что экстренно оперировала пациентов не ради длинного рубля, а спасая жизни. Частники пошли этим путем и потихоньку пытаются объединяться. Соответствующую рабочую группу создала Ассоциация частных клиник Санкт-Петербурга, коллективные иски и обращения подают клиники на Алтае.
Государственные больницы судятся поодиночке. В прошлом году выиграла дело против СОГАЗа больница РЖД в Амурской области. Решение, многажды обжалованное ответчиками, устояло в окружном арбитраже. Успешно дошла до Верховного суда читинская медсанчасть ФМБА. А вот такая же медсанчасть того же агентства, только в Сосновом Бору Ленобласти арбитраж при прочих равных проиграла. В отсутствие прецедентного права подобные дела всегда будут лотереей. И значит, перед каждым главврачом будет стоять вопрос: оказать помощь человеку или подумать о том, чем платить зарплату своим докторам. Создается абсурдная ситуация, при которой медицинские показания для госпитализации конкурируют с экономическими.
При этом федеральный закон на стороне пациента: он вправе выбрать лечебное учреждение, а ему не имеют права отказать в помощи. Однако эти нормы права терфонд и, судя по всему, Минздрав, готовы игнорировать. А страховая компания становится элементарной прокладкой, зарабатывая только на штрафах и даже не пытаясь выбить из органа-банкомата, каковым является фонд, недоплаченные деньги.
Кстати, о банкомате. Представитель фонда в суде, например, уверяла, что, если человек получает помощь специалиста раньше чем через 30 дней, с него не грех и денег взять. Видимо, за эталон принята Терская ЦРБ на юге области, состояние которой весной заставило людей выйти на митинг: там номерка к терапевту ровно столько и ждали — месяц.
Суд мурманская «пироговка» выиграла, получив три с лишним миллиона — это долг только за февраль 2018 года. Остальные иски впереди. Другая больница — «Севрыба» — за прошлый год недополучила 116 миллионов. 12 тысяч пациентов в год ей никак не вбить в установленный лимит в 9000 госпитализаций. Взыскивать деньги главврач не стал. Его контракт лежит в Минздраве, а Минздрав ссориться с фондом явно не велит. Больница — едва ли не банкрот. К слову, сумма, которую ей должны за год, немногим больше той, что в год отпускается на содержание самого ТФОМС (в 2018 году — 104 миллиона). На этой неделе информагентства опубликовали данные о зарплатах руководства терфонда. Директор получает 225 тысяч в месяц, каждый из двух замов — чуть более 200. Вячеслав Акульчев, сам по профессии доктор, директорствует в ТФОМС уже 17 лет. Прославился он одним: тем, как на заседании облдумы попенял, что спустя 4 месяца после проведения во все той же «пироговке» первой процедуры ЭКО ни одна пациентка не успела произвести на свет ребенка.
Татьяна Брицкая
По материалам: “Новая газета”
