В СП указали на неэффективность защиты прав граждан в ОМС
Нельзя полноценно создавать систему защиты прав пациентов в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС), если в принципе нет такого законодательного определения. Этот вывод содержится в отчете Счетной палаты (СП) по ОМС. Непрозрачность и недостаток регулирования в этой сфере приводят к тому, что функции по защите прав застрахованных лиц разделены между различными органами и структурами. В итоге граждане не имеют достаточной информации о бесплатной медицине, не могут воспользоваться своими правами и сами должны отстаивать права в судах. В СП предложили правительству рецепт, как исправить ситуацию. По мнению аудиторов, прежде всего необходимо законодательно определить само понятие системы защиты прав застрахованных лиц по ОМС, установить полномочия фонда ОМС в этой сфере, в том числе в плане информирования.
Не органом единым
В своем отчете СП пришла к выводу, что нельзя полноценно развивать формирующуюся систему защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС, если это понятие в принципе отсутствует в российском законодательстве. Как отмечено в документе, сейчас есть разрозненные элементы, механизмы и инструменты, установленные различными законодательными и нормативными правовыми актами межотраслевого характера и имеющие слабую взаимосвязь. Фактически нет единого органа, который стоял бы в основе этой системы. Какие-то функции возложены на территориальные фонды ОМС (ТФОМС), медицинские организации, какие-то — на страховые медицинские организации (СМО) и т.д.
«В ходе экспертно-аналитического мероприятия было установлено, что действующие механизмы защиты прав застрахованных лиц в системе ОМС недостаточно эффективны», — отмечено в отчете СП. Формально у гражданина достаточно свобод. Так, закон дает право на выбор медучреждения, врача, СМО и даже региона, в котором можно бесплатно и гарантированно полечиться. Однако фактически реализовать это невозможно. Если направление к специалисту выписывает лечащий врач, то право выбора переходит к нему. Или сложно получить помощь не в своем регионе из-за особенностей финансирования.
Как отметили в СП, отдельные права из-за отсутствия или несовершенства законодательства реализуются не в полной мере. Например, это касается права на выбор врача, получение от ФОМС и ТФОМС информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи. В результате пациенты либо не знают о том, что дает им система ОМС (по данным ВЦИОМа, осведомлены только 50% граждан), либо не могут реализовать свои права в полном объеме, указано в отчете СП.
Еще один пример — обращения в суды. Анализ СП показал, что в основном иски приходится подавать самим гражданам (в 97% случаев в 2019–2020 годах), притом что это могут и должны делать терфонды ОМС в соответствии с возложенными на них полномочиями. Примерно 1% обращений в суды приходится на СМО, хотя они нормативно не наделены полномочиями представлять пациентов в суде. При этом территориальные фонды ОМС, у которых такие полномочия есть, за два года не подали ни одного иска.
Также в СП подчеркнули, что налоговым законодательством не предусмотрено освобождение граждан и ТФОМС от уплаты госпошлины по искам в защиту прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере ОМС.
Не реализуется в полном объеме и одно из ключевых прав застрахованных граждан — на получение бесплатной и качественной медпомощи. Как показал проведенный СП анализ, страховые организации и терфонды ОМС проводят экспертизы медорганизаций и оказываемых ими услуг ретроспективно. Соответственно, результаты таких проверок практически не влияют на профилактику нарушений и не позволяют превентивно обеспечить качество и доступность медпомощи.
Право в законе
Традиционно СП не только указала на недостатки, но и выдвинула свои предложения правительству, как можно исправить ситуацию. В отчет вошли такие рекомендации по формированию системы защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС:
• подготовить изменения в закон об ОМС в части определения понятия системы защиты прав застрахованных лиц;
• установить полномочия ФОМС по обеспечению прав застрахованных лиц, предоставлению застрахованному лицу достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медпомощи организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти;
• наделить СМО правом по сопровождению, оказанию юридической, информационной и другой помощи при защите застрахованными лицами своих прав в сфере ОМС в судебном порядке в случае их обращения в СМО;
• подготовить изменения в Налоговый кодекс, чтобы освободить ТФОМС и граждан от уплаты госпошлины по делам, связанным с оказанием помощи по ОМС;
• внести изменения в правила ОМС для совершенствования информационного сопровождения застрахованных лиц;
• установить критерии и порядок их применения при отборе случаев для проведения экспертиз с учетом риск-ориентированного подхода.
В ФОМС «Известиям» сообщили, что с конца 2020 года и по настоящее время были внесены важные изменения для защиты прав пациентов в рамках ОМС, позволяющие в том числе решить вопросы, обозначенные СП. Например, предусмотрен переход на цифровой полис ОМС, упрощение административных процедур вступления в систему ОМС, обращения за медицинской помощью; в отдельный сегмент базовой программы ОМС выделена медицинская помощь, оказываемая в федеральных клиниках, что существенно повысило ее доступность для застрахованных лиц вне зависимости от территории страхования (проживания), перечислили в фонде.
Также в 2021 году были внесены изменения более чем в 20 подзаконных актов, напомнили в ФОМС. И заверили, что на 2022 год запланированы «дальнейшие мероприятия по совершенствованию нормативно-правовой базы, цифровизации системы ОМС, внедрению целевых показателей и критериев эффективности медицинских, страховых организаций, в целях обеспечения защиты прав застрахованных лиц, в том числе рекомендованные Счетной палатой».
Фокус на модели
Опрошенные «Известиями» эксперты согласны, что вопрос с защитой прав пациентов в сфере ОМС стоит остро и требует системного подхода. Директор Центра политики в сфере здравоохранения НИУ ВШЭ Сергей Шишкин поддержал подход, предложенный СП. По его мнению, реализация рекомендаций контрольного органа позитивно отразится на защите прав пациентов.
Директор центра изучения проблем организации, финансирования и межтерриториальных отношений в здравоохранении Финансового университета при правительстве РФ Андрей Рагозин назвал предложения СП важными, но недостаточными в случае сохранения страховой модели финансирования общедоступной медицинской помощи населению. По словам эксперта, в рамках этой модели ключевым условием защиты прав пациентов представляется системное внедрение страховых принципов, которых пока недостаточно в системе ОМС: реальная возможность выбора медучреждения и врача (отказ от советского «прикрепления» к поликлиникам), право страховых медицинских организаций управлять потоками пациентов в медучреждения в зависимости от качества предоставляемой ими помощи и удовлетворенности застрахованных. А также хотя бы частичное возмещение системой ОМС вынужденных личных расходов граждан на платные медицинские и транспортные услуги в случае недоступности помощи, гарантированной государством.
Проблему в самой модели ОМС видит и вице-президент Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Дмитрий Кузнецов.
— Современная российская модель здравоохранения и его финансирования может быть охарактеризована как смешанная, в рамках которой одновременно действуют формальные институты страхования и скрытые механизмы государственно-распределительной системы, — уверен он. — Фактическое сохранение распределительной системы не позволяет в полной мере использовать преимущества страховой модели, важнейшим среди которых является создание внутренней экономической мотивации участников к улучшению результатов и повышению эффективности деятельности.
Как полагает эксперт, необходимо создать механизм, который бы ставил в зависимость качество оказания услуг и финансирования. По мнению представителя ВСС, перспективный вариант — модель ОМС, основанная на классических страховых принципах, в которой осуществлена передача основных полномочий по финансированию и организации медицинской помощи свободно конкурирующим СМО.
С этим не согласен Сергей Шишкин.
— Постановка вопроса о мере соответствия нашей системы ОМС неким страховым принципам — это наша отечественная особенность. Те, кто так говорит, отождествляют социальное медицинское страхование с частным страхованием. Но ОМС не является обязательным вариантом добровольного (рыночного) страхования. Наша система ОМС является системой социального медицинского страхования, — сказал он.
Другое дело, что эта система выполняет функцию страхования граждан с низкой эффективностью, заключил он.
Анна Каледина
По материалам: “Известия”
