Главный онколог Иван Стилиди — о том, как в России изменилась работа онкослужбы, и о влиянии COVID-19 на лечение пациентов
С 1 января 2022 года в России вступил в силу новый порядок оказания онкологической помощи. Он не подразумевает отмену всего и вся. Онкокабинеты в поликлиниках будут работать до тех пор, пока их функцию полностью не возьмут на себя центры амбулаторной онкопомощи. Но есть и клиники, которые не попадут в новую систему. Об этом в интервью «Известиям» рассказал главный онколог Минздрава, директор НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, д.м.н., профессор, академик РАН Иван Стилиди. Он также сообщил, каков дефицит кадров в отрасли, как его планируют восполнить, почему смертность от COVID-19 среди онкобольных оказалась ниже, чем среди других групп риска, и почему онкологи ожидают роста числа пациентов с более поздними стадиями заболевания.
Без «киосков»
— С 1 января вступил в действие новый порядок оказания онкологической помощи. Почему в этой сфере затеяли такую серьезную реформу? Не лучше ли было внести коррективы в уже действующую систему?
— Новый порядок — это и есть коррективы в уже действующую систему. Он вовсе не подразумевает отмену всего и вся. Это один из этапов развития отрасли. Задача нового порядка — укрепить онкослужбу России и обеспечить правильное, своевременное и современное лечение, то есть онкопомощь.
— И всё же какой-то тип организаций в «новый порядок» не впишется?
— Нам нужно уходить от практики создания «онкокиосков» — небольших клиник, в которых проводят только один вид лечения, подходящий для определенной категории пациентов. Такие клиники в конфигурацию онкологической службы не вписываются, потому что они опасны для больных. В порядке содержатся строгие требования по тому, как должна быть организована клиника, которая оказывает медицинскую помощь по профилю «хирургия», или «радиотерапия», или «химиотерапия» в онкологии. Причем эти требования одинаковы для медучреждений разных форм собственности, потому что именно они позволяют обеспечить безопасность и эффективность медицинской помощи. Если проводишь в рамках программы ОМС химиотерапию, будь добр, сделай так, чтобы это было безопасно для пациента, то есть нужно иметь реанимацию на случай осложнений. А иначе как — вызывать скорую и везти в другую больницу?
— Онкокабинеты в поликлиниках сохранятся?
— Конечно. Онкокабинеты в поликлиниках будут работать до тех пор, пока их функцию полностью не возьмут на себя центры амбулаторной онкопомощи (ЦАОПы). В рамках нацпроекта «Здравоохранение» мы уже открыли чуть более 400 ЦАОПов и постепенно перейдем к такой форме работы, когда в них будет возможна не только максимально полная онкодиагностика, но и доступны некоторые опции лечения. До конца 2024 года осталось ввести в эксплуатацию еще около 140 ЦАОПов. Когда будут введены все — это должно произойти до конца 2024 года, — мы посмотрим, достаточно ли такого количество «форпостов» онкопомощи.
Я думаю, что на 100% ликвидировать онкокабинеты в поликлиниках не нужно. В любом случае, это не самоцель. Ведь есть районы с такой малой плотностью населения, что центр амбулаторной онкологической помощи для большей части жителей окажется удаленным. В таких районах востребованными останутся онкокабинеты в поликлинике. Доступность медпомощи для пациента всегда стоит во главе угла.
— А система онкодиспансеров сохранится?
— Онкодиспансеры — это завоевание, доставшееся нам от советского периода, это основа, столпы онкологической службы, средоточие экспертов-онкологов разного профиля. Конечно, они останутся. В федеральном проекте «Борьба с онкологическими заболеваниями» программа развития онкодиспансеров — одно из основных направлений. Мы проводим дооснащение региональных медорганизаций. За два года переоснащены 210 медицинских организаций в субъектах — закуплено и введено в эксплуатацию 9,1 тыс. единиц медицинского оборудования. А для федеральных и региональных центров за три года закупили и запустили в работу 191 аппарат КТ и 95 аппаратов МРТ.
— По новой модели, если врач заподозрил у человека проблему, куда его направят в первую очередь?
— В ЦАОП, конечно, к врачу-онкологу. Там 90% пациентов получат полноценное диагностическое обследование, так как эти центры организуются на базе многопрофильных клинических больниц, где есть КТ, маммография, эндоскопия, УЗИ, то есть достаточный перечень диагностических методов. Онколог определяет тактику и стратегию диагностики, затем ставит диагноз. А пациенту в этом случае не нужно бегать по разным адресам, чтобы вот тут он КТ сделал, вот тут маммографию. Нам важно максимально сократить время между подозрением на злокачественное новообразование и началом лечения.
Но за лечением больной может отправиться в онкологический диспансер или в клинику — хоть в частную, хоть в федеральную. Важно помнить, что в реализации территориальной программы ОМС могут участвовать медицинские организации, соответствующие лицензионным требованиям, вне зависимости от формы собственности.
— У больного есть право выбора клиники?
— Есть. Порядок не ограничивает возможности пациента. Он закрепляет обязанность региона перед пациентом предложить ему все возможные варианты, а сам пациент, конечно, может с ними не согласиться и выбрать любую клинику. Хоть центр Блохина или любой другой федеральный центр по онкологии — только Национальных исследовательских онкоцентров в стране четыре. Сейчас пациенты нередко мечутся, не знают, куда идти, и никто перед ними ответственности не несет.
Между тем именно при онкозаболеваниях необходимо иметь возможность применять в лечении все базовые методы — хирургию, лучевую и лекарственную терапию. Потому что современное лечение злокачественных новообразований всегда комплексное. Загляните в клинические рекомендации — за редчайшим исключением нашим пациентам требуется то или иное сочетание методов. Успех в онкологии напрямую зависит от правильности выбранной тактики.
В каких-то ситуациях, прежде чем удалять опухоль, нужно получить лекарственное лечение. Иногда наоборот. Бывают ситуации, когда лучевая терапия обязательна, а иногда без нее можно обойтись, проведя, например, дополнительные анализы и подобрав таргетный лекарственный препарат. Выбрать оптимальную для пациента тактику лечения получится только тогда, когда в клинике представлены все возможности лечения, и в нем могут участвовать врачи всех основных онкоспециальностей.
Поймите, неверно выбранная тактика в онкологии — это не только потерянное пациентом время. Последствия могут быть необратимыми: в результате неправильного, неточного лечения пациент может стать инкурабельным, неизлечимым. И задача «нового порядка» — создать такие условия, при которых подобные ситуации станут невозможны или будут сведены к абсолютному минимуму.
Именно этим продиктовано требование порядка обязательно проводить мультидисциплинарный консилиум. Если в клинике нет каких-то специалистов, хирургов, например, или лучевых терапевтов, заключайте договор с учреждением, в котором такие специалисты есть, и проводите телемедицинский консилиум. Это обезопасит пациента от предвзятого выбора лечебной тактики. «Новый порядок» не против частных клиник. Он против недобросовестных клиник, независимо от их формы собственности. А частникам мы говорим: пожалуйста, лечите онкологических больных, но если уж вы идете в такую сложную медицинскую отрасль как онкология, делайте это со всей ответственностью перед пациентами.
— Государственные клиники эту ответственность несут?
— Да, конечно. Эффективность государственных клиник измеряется увеличением числа пациентов, которых удалось спасти или значимо продлить им жизнь. У клиник коммерческих есть еще и задачи по увеличению прибыли. Поэтому всегда есть соблазн выбрать только высокомаржинальные онкологические услуги и пациентов без осложнений. Это в интересах клиники, но не в интересах пациентов.
— Вы говорите так, словно в госклиниках всё идеально.
— Не идеально, конечно. Поэтому мы с коллегами и ездим, и проводим конференции, мастер-классы, поэтому к нам в центр Блохина постоянно приезжают стажеры из регионов. И это дает результат. Я могу сравнивать — между тем, что происходило в онкологии 20 лет назад и сегодня — огромная разница в лучшую сторону. И по обеспечению, и по уровню компетенции специалистов.
86-й регион
— Вы отдаете маршрутизацию на откуп регионам. Не получится ли так, что они предпочтут не выпускать пациентов из учреждений местного подчинения, чтобы не потерять деньги?
— Когда деньги «привязаны» к пациенту, выпускать его из границ региона, конечно, очень невыгодно. Но еще раз повторю: действовать нужно в интересах сохранения здоровья и жизни пациента. Полтора года назад были внесены изменения в закон «Об обязательном медицинском страховании», и сегодня федеральные центры — это 86-й регион, они получают средства от федерального ФОМС напрямую. Раньше федеральные центры получали средства из того же источника, что и региональные, а сегодня их финансирование идет из средств федерального бюджета. То есть если пациент уйдет в федеральный центр, регион деньги не потеряет. Более того, если нет возможности организовать высококвалифицированную помощь в регионе, он обязан направить пациента в медицинскую организацию за его пределами.
— По новым правилам пациенты с доброкачественными опухолями должны проходить тот же длинный путь к лечению, что и со злокачественными. Включая диагностику с помощью консилиума врачей. Так ли это необходимо?
— Конечно, необходимо. Ведь речь идет не о всех доброкачественных новообразованиях, а только о раке in situ (неинвазивная опухоль, нулевая стадия), о подозрении на злокачественную опухоль либо о доброкачественных новообразованиях с высокой частотой озлокачествления. Действительно, при этой патологии необходимо обследование и лечение у онкологов. А вот, например, доброкачественные новообразования щитовидной железы онкологического консилиума не требуют.
— Вы рассчитываете, что во всех регионах качество оказания онкопомощи будет примерно одинаковым?
— Конечно, не будет, поэтому и нужна маршрутизация. Есть патологии, которые исторически лучше лечат в определенных центрах. Я уже не говорю о редких опухолях или сложных клинических случаях, которые качественно лечить можно только в крупных федеральных учреждениях, где сконцентрирован опыт ведения таких больных. «Новый порядок» — не волшебная палочка. Вступил в силу — и всё в онкологии стало идеально. Это нормативный документ, который позволит выстроить и структурировать онкологическую службу по единым критериям для сохранения здоровья и жизней максимально возможному числу людей с онкозаболеваниями.
— 540 центров амбулаторной онкопомощи — это конечная цифра?
— Нет, не конечная. Внедрение ЦАОПов и их открытие должно происходить гибко и безболезненно. Эффект уже есть. Раньше человек от момента подозрения до госпитализации в диспансер КТ делал в одном месте, маммографию в другом, на биопсию его отправляли в диспансер, например. И он катался по всему району, а на некоторые обследования вообще ездил в областной центр.
Сейчас мы создаем структуру, в которой больше 90% диагностических обследований локализованы в одном месте. Не боимся ли мы, что система захлебнется? Не боимся, потому что врачу не надо будет принимать одного пациента по пять раз только для того, чтобы последовательно выписывать ему направления. За один прием он обозначит полноценную программу диагностики.
ЦАОПы находятся на передовой многоуровневой системы оказания онкологической помощи. В онкологии существуют циклические виды лечения — такие как химиотерапия, когда получать капельницу нужно раз в неделю. Раньше для этого нужно было ездить в областной или в федеральный центр, что, кстати, приводило к тому, что многие пациенты просто отказывались от лечения. Сейчас эти процедуры можно будет делать рядом с домом.
В теории ЦАОПы распределяются таким образом, чтобы к ним было прикреплено не менее 50 тыс. человек. Это не только город, а еще и весь район или районы. На практике мы обсуждаем и транспортную доступность, и дороги, и как автобусы ходят. Порой с главными онкологами и с региональными министрами здравоохранения сидим с циркулем, с линейкой у карты, чтобы правильно расположить ЦАОП, чтобы он был реально доступен.
— Хватает ли в стране кадров для эффективной работы онкослужбы, о которой вы говорите? И как на это повлияет «новый порядок»?
— Новый порядок не увеличивает и не уменьшает количество необходимых кадров. Сейчас дефицит в онкосфере есть, по некоторым подсчетам он может достигать 2 тыс. специалистов, в основном в первичном звене. Да, для ЦАОПов нужны кадры. Онкологи из поликлиник, из первичных онкологических кабинетов могут прийти работать в ЦАОПы, но не все к этому готовы. Если человек всю жизнь занимался только оформлением документации, а в ЦАОПе должен и биопсию сделать, и лечение провести, и наблюдать пациента, который получает химиотерапию, ему поначалу будет тяжело там работать. Будем обучать тех, кто может и готов обучаться. Минздрав в рамках другого федерального проекта с 2018 по 2020 год подготовил почти 1 тыс. новых онкологов. Это тоже вклад.
Мы сейчас предлагаем новую программу ординатуры для того, чтобы и этот вопрос решить. Раньше врач два года обучался в онкологической ординатуре, теперь будет три, но после первого года учебы он уже может работать в ЦАОПе, в первичном звене.
— Когда вы рассчитываете получить качественный результат от нововведений?
— Постоянно, каждый день. Если вы спрашиваете, когда онкопомощь станет лучше, то она становится лучше из года в год, это постоянный процесс. Если же имеете в виду радикальное изменение показателей выживаемости, то здесь надо понимать — такой результат зависит от множества факторов, не только от организационных изменений в службе. Развитие науки, отношение общества к профилактике, лояльность к программам скрининга и ранней диагностике. Всё имеет значение. Если вы хотите формальных цифр… Когда конгресс США принял программу по борьбе с онкозаболеваниями, реальная разница в результатах по клинической онкологии стала ощутимой через 20 лет.
Когда наступит идеальная ситуация, я не могу сказать. Это не уклончивость — я действительно не могу обозначить этот срок. Вы правильно сказали: «500 ЦАОПов построите, этого достаточно?» Мы посмотрим через два года, будет ли этого достаточно. Может быть, еще придется дополнять.
Волшебная таблетка
— Сейчас бушует эпидемия ковида. Как она сказалась на онкосфере?
— Разделим вопрос. Есть процесс лечения, он не останавливался, и онкологическая служба работает и работала всё это время с полной нагрузкой. Это принципиальная позиция Минздрава. Отлучались ли онкологи, реаниматологи в инфекционные отделения? Далеко не везде, но отлучались. Там, где отлучались, перераспределялась нагрузка, и очередь не увеличивалась, пациенты не ждали по этой причине. Увеличивалась нагрузка на врачей. Центр Блохина не участвовал в лечении пациентов от ковида, поэтому мы не останавливались, и объемы, которые были запланированы к концу прошлого года, выполнили на 100%.
Отразилась ли ситуация на заболеваемости? Не могла не отразиться. Локдаун, ограничение передвижения, остановка диспансеризации — конечно, всё это скажется. Пока мы этого не ощутили, но не нужно быть онкологом, чтобы понять: выявляемость на ранних стадиях снизилась в период пандемии во всем мире. В результате мы получим поток пациентов с более распространенными стадиями онкологических заболеваний. Но, повторюсь, я клиницист, постоянно работаю, оперирую и пока не ощутил, что у нас что-то поменялось в плане распределения пациентов по стадиям заболевания. Это не быстрый процесс. Но можно предположить, что такой эффект у пандемии будет.
— Было ли из-за ковида сокращено финансирование отрасли?
— Центр Блохина в прошлом году получил всё, что заявлял. Есть официальный отчет ФОМС, который показывает, что все деньги, которые были запланированы по стране, доведены до онкологических учреждений, плюс еще выделены дополнительные средства.
— Как онкопациенты переносят ковид, есть ли какие-то особенности?
— Разные пациенты по-разному. Больные раком легкого переносят тяжелее, чем те, кто борется против рака щитовидной железы, например. На фоне иммуносупрессивного лечения у онкологических больных выше риск заразиться ковидной инфекцией. А это означает остановку противоопухолевого лечения. Мы теряем время. При этом смертность от ковида среди онкобольных оказалась даже несколько ниже, чем среди людей других групп риска. Есть уже исследования на эту тему. Связано это как раз с тем, что многие из наших пациентов получали противоопухолевое лечение, которое снижает уровень иммунного ответа. Поскольку смерть на фоне COVID-19 часто связана с «цитокиновым штормом», то снижение иммунного ответа снижает и риск погибнуть из-за такой реакции иммунной системы.
— Завершено ли создание федерального канцер-регистра? Оказался ли этот инструмент полезен?
— Российский канцер-регистр существует уже много лет. Благодаря ему мы точно знаем, сколько пациентов и какими онкологическими заболеваниями страдают, насколько ежегодно увеличивается число онкологических больных, сколько умирает. Пока, к сожалению, мы не можем анализировать взаимосвязь между типом и качеством проведенного лечения и исходом болезни. Развитие вертикально интегрированной информационной медицинской системы (ВИМИС) в онкологии, внедряемой Минздравом, в скором времени позволит нам решить и эту крайне важную задачу. При этом она позволит в режиме онлайн отслеживать путь каждого пациента от выявления онкозаболевания до излечения и реабилитации, а также любые отклонения в маршрутизации, сроках назначения диагностических и лечебных процедур, несоответствия ведения клиническим рекомендациям. Это ценнейший ресурс, который позволит оперативно корректировать все недочеты и максимально повысить качество и доступность медицинской помощи нашим пациентам.
— Уже столько заявляли, что скоро появится волшебное средство от рака. И его всё нет. На что реально можно надеяться?
— Еще Гиппократ восклицал, когда потерял своего молодого друга и ученика, болевшего саркомой: «Когда же мы, наконец, научимся лечить эту гадость?!» Это было до нашей эры.
Боюсь, мы не изобретем универсальную таблетку, субстанцию, которую пациент может принять, и заболевание будет излечено. На что мы возлагаем надежды? На онкослужбу, правильно выстроенную, структурную маршрутизацию, на компетенцию врачей, на технологии, которые не только будут транслироваться из-за рубежа, но и разрабатываться нами, внутри государства Российского. На разумное поведение людей, их приверженность здоровому образу жизни и профилактике, их онконастороженность. Это комплексный, мультидисциплинарный подход в лечении, требующий кооперации. Это и есть «волшебная таблетка». Другой таблетки нет.
Онкология — самая динамично развивающаяся отрасль медицины. Если раньше что-то менялось за 10 лет, сегодня уже в год–два пересматриваются подходы в лечении и увеличиваются знания.
— Что на подходе, что сейчас вам кажется перспективным?
— Более широкое внедрение молекулярно-генетических методов, ядерной медицины. Бор-нейтронзахватная терапия. Она тоже не будет революционной методикой, но это новая технология, которую мы ждем. Тема действительно прорывная: достаточно безопасная и дешевле, чем протонная терапия. Самое интересное, что это отечественная разработка. Мы сможем охватить ей большее число пациентов, и есть предпосылки, что она может дать очень значимый эффект.
Вопрос, когда мы уже научимся лечить рак, задают часто. Так вот — мы уже умеем. Сегодня и в перспективе всё более востребованным становится сохранение качества жизни человека с онкологическим заболеванием, а не только продолжительность его жизни.
Валерия Нодельман
По материалам: “Известия”
