Реформа психиатрической службы в Москве, против которой массово возражали врачи, больные и их родственники, привела к тому, что с 1 августа на всю столицу и присоединенные территории Новой Москвы осталось лишь три психиатрические больницы – ПКБ №1, №4 и №13
Почему проводимая в столице реформа психиатрической службы ухудшит положение самих больных и чем это обернется для остальных жителей Москвы? Радио Свобода публикует монолог врача-психиатра закрытой 1 июля этого года психиатрической клинической больницы №15 Сергея Ветошкина.
– С 2010 года психиатрическая служба города Москвы переживает сложный период преобразований. Тогда в оперативном управлении департамента здравоохранения города находилось 17 психиатрических больниц (ПБ). Последняя психиатрическая больница в Москве была открыта в 1970-х годах. Каждая из них имеет свою историю создания, существования и выполняла свои функции. К примеру, первая закрытая больница в 2010 году, ПБ №7, была вроде спецприемника, куда поступали лица без определённого места жительства, немосквичи и ВИЧ-инфицированные психически больные. ПБ №16 специализировалась на лечении психически больных с туберкулезом. Ее закрытие приведет к ухудшению эпидемиологической обстановки по туберкулезу в г. Москве, а также к потере опыта психотропного лечения таких “особенных” пациентов. С 1 июля этого года ПБ №15 перепрофилирована в психоневрологический интернат. С 1 августа ПБ №14 присоединена в качестве филиала к больнице им. Алексеева (ПБ №1), а ПБ №3 – к больнице им. Ганнушкина (ПБ №4).
А перед этим произошло историческое расширение ареала города с присоединением к так называемой Новой Москве. Преобразования получили красивое название “Общественно ориентированная модель оказания психиатрической помощи”. Основными провайдерами этих изменений стали главный внештатный психиатр Москвы Георгий Костюк и директор НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗМ Давид Мелик-Гусейнов. И возникло любопытное соотношение: психиатрических больниц стало меньше, а обслуживаемая территория выросла почти в два раза, количество населения, по заявлению мэра Москвы Собянина, выросло до 25 миллионов человек.
Что нам предлагают взамен действующей, годами отработанной системы оказания психиатрической помощи? На самом деле об истинных целях по открытым данным судить сложно, можно лишь высказывать свои предположения. Из семнадцати полноценно функционировавших психиатрических больниц города по состоянию на 2010 год к сентябрю 2017 года останется всего три. Некоторые больницы будут объединены, некоторые реорганизованы в психоневрологические интернаты (ПНД). Город будет разделён на три зоны обслуживания. Будут выделены территориальные кластеры с головным ПНД.
Авторы реформы ссылаются на зарубежный опыт, но неопределенно, без указания страны, взятой за образец
По заверению организаторов реформы, будет открыто дополнительно не менее двух десятков ПНД, что по замыслу должно привести к увеличению доступности оказания психиатрической помощи населению, а также смещению акцента в амбулаторную службу с внедрением “стационар замещающих технологий” и развитию психореабилитационной помощи. Более того, авторы реформы ссылаются на зарубежный опыт, но неопределенно, без указания страны, взятой за образец.
Еще одной частью реформы стало раздробление скорой психиатрической помощи Москвы: вместо единой службы на базе психиатрических больниц и диспансеров создаются службы неотложной помощи. Результатом чего станет разрушение единого городского логистического центра по оказанию помощи психиатрическим пациентам и транспортировке их в стационар. При этом также нарушится кросспрофильное взаимодействие медицинских служб и принцип единоначалия управленческого процесса. Учитывая, что психиатрические пациенты, как правило, отягощены соматическими заболеваниями, это может привести к несвоевременным диагностике и оказанию помощи соматического характера с непоправимыми последствиями для их здоровья.
После проведения оптимизации общая коечная мощность составит 3112 коек, то есть фактическое снижение в десять раз в сравнении с 2013 годом
Надо отметить общую тенденцию в РФ на уменьшение обеспеченностью психиатрическими койками к 2013 г. до 100 коек на 100 тыс. населения. По состоянию на 2013 год в России насчитывалось 220 психиатрических больниц, ПНД – 99, а ПНД, имеющих в своей базе стационары, – 75. В Москве обеспеченность психиатрическими койками на 2013 год – 118,1 на 100 тыс. населения, по данным руководителя Высшей школы организации и управления здравоохранением Гузели Улумбековой, в 2016 году их уже в два раза меньше – 62 койки на 100 тыс. населения. После проведения оптимизации общая коечная мощность составит 3112 коек, это около 12,5 коек на 100 тыс. населения, то есть фактическое снижение в десять раз в сравнении с 2013 годом. Параллельно с этими процессами происходит снижение психосоматических коек в Москве: произошло резкое сокращение в 2012 году – в 6,5 раз. По расчетам Улумбековой, на Москву требуется обеспечение психиатрическими койками 140 коек на 100 тыс. населения.
Согласно рекомендациям ВОЗ, койки в психиатрической службе рассчитываются раздельно: психиатрические койки, реабилитационные койки, койки длительного ухода (паллиативные и сестринского ухода). Под “психиатрическими койками” понимаются те, что находятся в психиатрических стационарах, или, как называют их медики, “острые койки”. К ним не относится коечный фонд психоневрологических интернатов и прочих социальных учреждений. Но именно их и сокращают! А следовательно, вместе с ними сокращают и опытный персонал.
К реабилитационным койкам относятся именно те койки, которые планируется открывать в амбулаторной службе: в ПНД, либо в виде дневных стационаров, либо в медико-реабилитационных отделениях. Койки длительного ухода – это койки для оказания паллиативной помощи лицам, которые нуждаются в уходе и поддерживающей психофармакотерапии. Как правило, это люди старческого возраста с нарушением мнестико-интеллектуальных функций и не способных самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности. Это разные три вида психиатрических коек, которые воедино смешивать нельзя, иначе складывается искаженная картина.
Необходимо обратить внимание и на то, как проводятся преобразования. Не представлены план, этапы, цели и задачи проводимой реформы; не представлены сроки, в том числе промежуточные, проводимых преобразований. Не представлено медико-экономическое обоснование проводимых сокращений. Не представлены текущие финансовые затраты на проводимую реформу, а также расходы в будущем. Проводится всё без гласного общественного обсуждения со всеми заинтересованными сторонами (а это профессиональное сообщество, пациенты, их родственники, гражданское общество, экспертное сообщество).
Нет раздельного расчета коечного фонда согласно рекомендациям ВОЗ, тем самым маскируется снижение реальной коечной мощности психиатрической службы Москвы. Под декларативной вывеской в реальности нет приоритета интересов пациентов. В условиях увеличения частоты госпитализации в психиатрические больницы способ проведения реформы – административно-волюнтаристический.
По оценкам ВОЗ, когда расходы на здравоохранение составляют менее 5% ВВП, система здравоохранения не способна выполнять свои функции
Основой всех проводимых преобразований в здравоохранении России является сокращение бюджета. В 2017 году страна тратит около 2% ВВП на медицину. По оценкам ВОЗ, когда расходы на здравоохранение составляют менее 5% ВВП, система здравоохранения не способна выполнять свои функции. В этих условиях государственная бюрократическая машина в меру своей компетенции пытается “оптимизировать” действующую структуру оказания здравоохранения путем сокращения, объединения государственных медицинских организаций, привлечения частных капиталов, а также увеличения доли коммерческой медицины в структуре оказания помощи. Однако в странах ЕС, а тем более и в России, еще не доказано, что частное здравоохранение эффективнее государственного.
Прежде чем перейти к рассмотрению возможных последствий реформы, предлагаю обратиться к опыту аналогичных реформ на Западе.
В настоящий момент в среднем по ЕС доля затрат на здравоохранение от ВВП достигает 8,5%, притом что в наиболее развитых странах он превышает 10%. В США финансирование службы здравоохранения составляет 16% от ВВП.
Это при том, что в той же Европе на долю психических расстройств приходится не менее 20% всех случаев заболеваний. Согласно оценке Международной организации труда, в государствах – членах ЕС экономический ущерб от психических расстройств составляет 3–4% валового национального продукта.
В странах ЕС, по данным последнего доклада ECNP (European College of Neuropsychopharmacology) за 2011 год, проживает 164,8 млн психически больных лиц (распространенность среди населения Европы 38,2%), а расходы на них составляют 800 млрд евро, или 1 триллион долларов в год. Количество лиц с психическими заболеваниями в Европе больше, чем болеющих сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, вместе взятыми (по-видимому, в эти цифры “уместится” и сахарный диабет).
Шизофрения является самым дорогим заболеванием в мире. В США на ее лечение тратится 5% от всех расходов на здравоохранение
Вместе с тем, в странах Запада государственные расходы на лечение лиц, страдающих психическими заболеваниями, снижаются. Например, шизофрения является самым дорогим заболеванием в мире. Так, в США на лечение этого заболевания тратится 5% от всех расходов на здравоохранение, в Великобритании около 8%, в России же на лечение шизофрении тратится около 0,02% ВВП. Снизить расходы на лечение пытаются не только путем оптимизации, подразумевающей сокращения объемов оказания стационарной помощи, сроков пребывания, но и также путем введения новых форм оказания психиатрической помощи в виде психосоциальной реабилитации (терапии) и перераспределения в структуре нагрузки на амбулаторное звено.
В США и Великобритании проводилось исследование TAPS (Team for the Assessment of Psychiatric Services), которое поставило также вопрос о стоимости реабилитационных мероприятий. Итог исследования: альтернативные формы обслуживания пациентов экономически не выгодны по сравнению с длительным лечением в стационаре. Это связано с тем, что с ускорением процесса выписки возникла необходимость в более интенсивной реабилитации пациентов, которая потребовала создания амбулаторных структур с многочисленным персоналом, в том числе административным ресурсом и прочей необходимой инфраструктурой.
Есть еще один аспект реформ психиатрической помощи на Западе, мало известный у нас. Начиная с 50-х годов прошлого столетия в ряде стран (Англия, США, Канада, Германия, Италия) началось антипсихиатрическое движение, которое привело к политике деинституционализации психиатрической помощи. В Италии начало деинституционализации было положено после принятия в 1978 году Закона 180 (Закон Базальи). Деинституционализация США предполагала: перевод пациентов, живущих в психиатрических больницах, на альтернативные виды помощи по месту жительства; предотвращение возможных случаев поступления в стационар и направление пациентов в различные альтернативные службы; развитие специальных служб для оказания помощи группе больных психиатрического профиля, находящихся вне стационаров.
Была установлена обратная корреляция между занятостью психиатрических коек и числом заключенных в тюрьмах
Так, вследствие этой реформы число коечного психиатрического фонда в США сократилось с 700 тыс. в 1960-м до 90 тыс. психиатрических коек в 2011 году, а количество пациентов в психиатрических больницах с 1955 по 1998 год уменьшилось в 10 раз – с 559 тыс. до 57 тыс. человек. Но это привело к проявлению ряда серьезных проблем: во-первых, “выросло” новое поколение людей с тяжелыми психическими заболеваниями; во-вторых, появилось значительно количество бездомных психически больных людей и, в-третьих, лица с тяжелыми психическими заболеваниями попали в систему уголовного судопроизводства. Так, число находящихся в тюрьмах США психически больных с подтвержденным диагнозом – от 600 тыс. до 1 млн человек (30–50%) на 2 млн заключенных. Была установлена обратная корреляция между занятостью психиатрических коек и числом заключенных в тюрьмах. Подтверждением этой зависимости видим также и на примере Великобритании, где было закрыто несколько десятков психиатрических больниц, но открыто 26 новых тюрем.
Сокращение стационарной психиатрической помощи приводит и к увеличению бездомных с расстройствами психики. Анализ обитателей приюта в Лондоне показал, что 40% обследованных находились в психозе. ECNP (Европейский колледж нейропсихофармакологии) отмечает недостаточный уровень оказания помощи европейским больным: “2/3 психических расстройств остаются без лечения, только 26% пациентов от общего числа больных получают хотя бы какую-то минимальную лечебную помощь”.
Таким образом, деинституционализация психиатрии породила серьезные социальные проблемы, с которыми страны даже с более высокими бюджетами, чем в России, пока справиться не могут.
К сожалению, зона социальной ответственности не заканчивается проблемами психически больных. Серьезные проблемы возникли в самой системе здравоохранения. Везде, где была проведена деинституционализация, наблюдалось снижение численности персонала, а возросшее давление на медицинских работников привело к снижению качества лечения. За период с 1980 по 2010 год число выбывших из стационаров в среднем по ЕС увеличилась на 5%, тогда как средняя длительность пребывания на койке снизилась почти в два раза. Негативной стороной этой тенденции стал рост нагрузки на больничные учреждения при сокращении коечных фондов на фоне растущего уровня госпитализации и интенсификации лечебного процесса. Так, в Великобритании и Ирландии сокращение емкости больниц привело к снижению доступности медицинской помощи для граждан и даже, как утверждают эксперты, преодолело грань разумного.
Расходы только на одну психиатрию в Германии составляют 3–4% ВВП
Но не во всех странах Западной Европы происходят одинаковые процессы. В близкой по структуре оказания помощи к психиатрической отечественной школе, Германии, между 1991 и 1997 годами были ликвидированы 7% больничных коек, но ни одна больница при этом не была закрыта. Более того, отмечается определенная тенденция к увеличению коечного фонда. Так на 2005 год в ФРГ была 81 койка на 100 тыс. населения, к 2010 году их количество увеличилось до 87. Интересна и структура организации психиатрической помощи в стране. Расходы только на одну психиатрию в Германии составляют 3–4% ВВП. В Германии более 400 психиатрических стационаров, более 90 психосоматических больниц, 113 детско-юношеских психиатрических стационаров и 339 судебно-психиатрических, учреждений для реабилитации психически больных – 42 центра. И конечно, оценивая эти сведения, стоит не забывать о выше приведенных данных по России.
В целом, по данным Eurostat (статистическая служба Европейского союза), среднее значение числа психиатрических коек в 2000 году по 28 странам Европейского союза составило 97,3 на 100 тыс. населения, а к 2011 году оно снизилось до 68,2 на 100 тыс. населения. Однако ряд стран продолжают опираться на стационарную помощь (Бельгия, Мальта, Латвия, Нидерланды). Некоторые страны изменили данную тенденцию на противоположную и увеличили коечный фонд (например, Хорватия, Латвия, Литва). В Польше основная статья расходов бюджета (73%) уходит на стационарную службу. Для примера хотелось привести обеспеченность населения психиатрическими койками на 100 тыс. населения на 2013 год: Япония – 278, Чехия – 105, Франция – 95, Финляндия – 76, Южная Корея – 191, Нидерланды – 131, Ирландия – 74, Венгрия – 75. Как видим, не все страны готовы отказаться от значительного сокращения коечного фонда. И вряд ли при этом можно заявлять, что у них психиатрия носит “карательный характер” или она “не общественно ориентированная”.
Но вернемся в Россию. К каким негативным последствиям приведет оптимизация психиатрической службы города Москвы и почему в реальности новая система не будет работать?
Прежде чем ответить на этот вопрос, обсудим, обозначим те условия, которые могут служить успеху преобразований. Предпосылками успеха деинституционализации являются: социально-экономическое благополучие; высокий уровень доступности современных лекарств, первичной медицинской помощи и социальной поддержки; зрелое гражданское сознание (общество) и здоровая институциональная среда. В столице, да и в стране в целом ни одно из этих условий нельзя назвать выполненным.
Негативные последствия от проводимой реформы психиатрической службы можно разделить на три большие группы: нарушения конституционных прав пациентов на охрану здоровья, нарушение прав медицинских работников, нарушение прав гражданского общества.
Формирование “государственного задания” абсолютно непрозрачно, цифры завышены, что приводит к лечению пациентов по типу “конвейера”
Как уже выше говорилось, происходит реальное снижение финансирования психиатрической службы. Казалось, что финансирование увеличено, но с учетом реальной инфляции в действительности затраты на психиатрию уменьшились. То, от чего государство старается уйти в системе МВД, а именно от так называемой “палочной” системы, успешно внедряется в медицине под названием “государственное задание” на оказание медицинской помощи. Формирование его абсолютно непрозрачно, цифры завышены, что приводит к лечению пациентов по типу “конвейера”. Также происходит в реальности административно обусловленное неоправданное снижение длительности госпитализации в психиатрическом стационаре, которое приводит к дальнейшим последствиям. А именно к появлению нового поколения лиц с тяжелыми психическими заболеваниями: с более частыми обострениями; быстротой наступления дефекта; с нарушением социализации и функционирования в обществе психически больных. Уже сейчас заметна тенденция к увеличению бездомных психически больных. Часто мошенники лишают жилья таких пациентов либо они сами в состоянии психоза продают или даже дарят свое недвижимое имущество, оставаясь порой без единственного жилья. Наличие тяжелого, нелеченого или недолеченного психического заболевания может привести к преступлению.
Для впервые заболевших наиболее качественное наблюдение и подбор терапии возможен только в стационарных условиях
Также снижение объема психиатрической помощи приведет к уменьшению охвата вновь заболевших психически больных и оставлению их без психиатрической помощи. При вновь возникшем психическом расстройстве первая госпитализация в стационар и своевременность оказания психиатрической помощи является очень важной составляющей, по принципу – чем раньше начнет оказываться верно подобранная терапия, тем более благоприятный будет ее исход. Для впервые заболевших наиболее качественное наблюдение и подбор терапии возможен только в стационарных условиях.
Сложная экономическая обстановка в стране способствует некачественному и несвоевременному лекарственному обеспечению. В условиях несовершенства законодательной базы в стране сложилась парадоксальная ситуация, когда оригинальный препарат имеет порой несколько десятков заменителей, так называемых дженериков, которые по сути клинически никем не исследованы. Кроме того, существует еще проблема несоответствия списка лекарственных препаратов в диспансерах и стационарах, которое приводит к смене поддерживающей терапии пациентов, что в итоге приводит к ухудшению состояния больных и необходимости усиления терапии или решения вопроса о госпитализации в стационар.
На фоне сокращения психиатрических стационаров и психосоматических отделений встает в полный рост проблема увеличения количества лиц, страдающих психическими расстройствами, в соматической медицинской сети, т.е. в обычных городских больницах. В таких больницах, как правило, отсутствуют условия оказания психиатрической помощи и недостаточное лекарственное обеспечение препаратами для лечения психически больных. Следовательно, происходит нарушение прав психически больных в виду невозможности оказания им помощи в приемлемых “специализированных” условиях.
К сожалению, слепое копирование западной модели оказания психиатрической помощи приводит к снижению доступности и качества медицинской помощи, а также к недовольству пациентов и их родственников. Я много говорил о возможных последствиях для пациентов и их родственников, но при этом практически не касался людей, которые оказывают психиатрическую помощь, – врачей-психиатров, а также среднего и младшего медицинского персонала. Все преобразования касаются их напрямую и наносят не меньший, если даже не больший удар в виде нарушения прав медицинских работников.
На фоне сокращения стационарной помощи и увеличения частоты госпитализаций возрастет давление на медицинских работников в виде чрезмерной нагрузки и интенсификации работы, что в свою очередь приведет к снижению качества лечения, о чем выше уже указывалось, ссылаясь на западный опыт реформирования. Длительный и постоянный стресс на работе способствует формированию синдрома “эмоционального выгорания”, обострению и появлению хронических заболеваний, в том числе профессиональных. Именно психиатры, как никто другой о нем знают всё, но при этом сами же от него и будут страдать после проведения непродуманных реформ. Кроме того, административно-волюнтаристический подход реформирования службы приводит к нарушению принципа независимости врача психиатра при выборе и назначении адекватной терапии, о чем, кстати, прописано в Законе РФ о психиатрической помощи.
Реорганизация психиатрических стационаров с передачей их в управление социальной службы в виде открытия на их месте психоневрологических интернатов автоматически ухудшит социальное положение медицинского персонала. Это и потеря медицинского стажа, различных надбавок за вредность, а также отпуска. В настоящее время врачи-психиатры имеют большой отпуск: 28 основной и плюс 35 дней за вредность, в итоге 63 дня в году они отдыхают. И это на самом деле, оправданно, учитывая все те психоэмоциональные нагрузки и риски для своей жизни, которые они испытывают в работе с психически больными. Также персонал получал 25% набавки к зарплате, ее под давлением правительства Москвы урезали до 15%.
Закрытие больниц приведет к нарушению преемственности психиатрического опыта в профессиональной среде, его невосполнимости. Также нарушится система обучения врачей и медицинского персонала. Где будут располагаться клинические базы медицинских вузов, когда на всю Москву останется всего три психиатрические больницы? О подготовке врача-психиатра на базе интерната даже смешно говорить. В условиях психиатрического диспансера квалифицированного специалиста не подготовить, как говорят врачи, “не та практика…”.
Видимо, для принятия решений о безопасности персонала потребуются человеческие жертвы
Реформаторы нам говорят о создании неотложной помощи при психиатрических больницах и психоневрологических диспансерах, врачи которой должны выезжать на дом к больному, находящемуся в психозе, купировать его. Уж не говоря о медицинской целесообразности такого подхода, задумайтесь о безопасности врача, который столкнется один лицом к лицу с пациентом в обострении психического состояния. На данном этапе реформы не обеспечена безопасность врача неотложной помощи стационара или психоневрологического диспансера, выезжающего по вызову на дом к психически больному человеку, находящемуся в остром психозе. Более того, этот вопрос не отрегулирован ни законодательно, ни практикой. Видимо, для принятия решений о безопасности персонала потребуются человеческие жертвы.
В психиатрии есть такой термин – стигма или стигматизация, навешивание ярлыков. Наше общество, учитывая опыт советской психиатрии, которая часто выполняла государственный заказ по “лечению” диссидентов, как к самой психиатрии, так и к психически больным людям относится глубоко предвзято. Это и есть в широком смысле стигматизация российской психиатрии. Каких только эпитетов в отношении врачей-психиатров и их пациентов не услышишь в СМИ и просто в общении с людьми: “шизик”, “дурдом”, “дурка”, “психушка”… Эта безграмотность стала нормой в нашем обществе. В этих условиях просто неизбежно увеличение стигматизации в отношение психически больных людей и медицинских работников.
Наши правоохранительные органы к работе с больными, страдающими психическими заболеваниями, абсолютно не готовы
И наконец, хотелось бы затронуть и такой аспект, как соблюдение законодательства людьми с психическими расстройствами. Уже на опыте мировой психиатрии можно утверждать, что отсутствие должной помощи в условиях психиатрического стационара приведет к увеличению правонарушений. Наши правоохранительные органы к работе с больными, страдающими психическими заболеваниями, абсолютно не готовы.
Мной были перечислены лишь некоторые проблемы, которые могут возникнуть с большой вероятностью после проведенной реформы. Отдаленные последствия в принципе мало предсказуемы.
Вероятно, с учетом современных мировых тенденций, изменения в службе психиатрии нужны, но не настолько кардинальные и не разрушающие, а только те, которые улучшают и выводят на новый качественный уровень уже сложившуюся систему оказания помощи. Конечно, необходимо развивать и амбулаторную психиатрическую службу, и социальную помощь, которая, можно сказать, в России находится в зародышевом состоянии по сравнению с аналогичными службами на Западе. Но при этом встает резонный вопрос, на который нет ответа у людей, затеявших реформу: “Почему расширение и совершенствование амбулаторной помощи должно сопровождаться фактически уничтожением стационарной психиатрической помощи?”
Источник: “Радио Свобода”
