Главный инфекционист Минздрава Владимир Чуланов — о подготовке новых рекомендаций по лечению COVID-19, нерабочих днях и прогнозах развития пандемии к Новому году
Минздрав уже готовит 14-е методические рекомендации по лечению COVID-19, хотя предыдущая версия только что вышла. В документ включат способы более рационального использования кислорода, что решит проблему дефицита газа в больницах. Новая версия может появиться в самое ближайшее время, заявил в интервью «Известиям» главный инфекционист Минздрава, замдиректора по научной работе и инновационному развитию НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний, профессор Владимир Чуланов. Также специалист ответил на вопросы о том, хватит ли девятидневных выходных для снижения заболеваемости в стране и каковы шансы встретить Новый год без ограничений, как сейчас. Кроме того, он рассказал, может ли коронавирус перейти в хроническую форму и сказывается ли перенесенная болезнь на развитии детей.
«Когда процесс уже запущен, его очень сложно затормозить»
— Сейчас почти каждый день бьют рекорды показатели заболеваемости коронавирусом и смертности он него. Насколько серьезно положение в стране?
— Я не могу сказать, что мы этого ожидали, — мы опасались, что такое может случиться, но надеялись, что все-таки не произойдет. Тем не менее, к сожалению, законы природы не перепрыгнешь, поэтому все-таки мы вошли в ситуацию, когда показатели ежедневной заболеваемости коронавирусом превысили 40 тыс., число летальных исходов — 1 тыс. в сутки. Это действительно тревожно.
— Страна вошла в период длинных выходных. Однако далеко не во всех регионах на эти дни введены такие серьезные антиковидные ограничения, как в Москве и области. Стоило ли и другим субъектам подойти к этому периоду более ответственно?
— Однозначно. На неблагоприятную эпидемическую ситуацию необходимо реагировать адекватными мерами. Чтобы справиться с проблемой роста заболеваемости и смертности, нужны меры, которые подтолкнут население к вакцинации. У нас в субъектах уже есть примеры, когда в отдельных районах охват вакцинацией настолько высок, что в разы снизилось число госпитализаций в реанимации с тяжелыми осложнениями.
Сейчас уже всем видно, насколько быстро распространяется вирус. У нас с вами не так много инструментов для того, чтобы с этим бороться. Есть вакцинопрофилактика, но, чтобы она подействовала, нужен определенный уровень коллективного иммунитета. Это не работает так: вакцинация чуть выросла — заболеваемость чуть снизилась. Влияние вакцинопрофилактики на эпидемический процесс начинается после достижения 80% покрытия населения и выше. Этот инструмент у нас пока не работает — мы еще не достигли того уровня коллективного иммунитета, который может нас защитить.
Тогда что остается? Ограничительные меры. Они простые, хорошо известные и давно нами применяемые. В первую очередь это, конечно, ограничение массовых мероприятий. В сентябре люди стали возвращаться из отпусков, дети пошли в школу, студенты — в институты. Все эти составляющие стали начальным пусковым фактором того всплеска, который мы видим сейчас.
Важная мера — масочный режим. Простое доступное средство, которое точно снижает риски передачи инфекции. Но тем не менее многие люди к этому вопросу подходят безответственно. И с результатом мы сейчас столкнулись вплотную. Когда процесс уже запущен, его очень сложно затормозить.
— Большинство регионов объявили «каникулы» на девять дней — с 30 октября по 7 ноября. Каким субъектам этого срока может не хватить, чтобы справиться с ростом заболеваемости?
— Большинству, если эти выходные будут проведены не так, как надо. Девяти дней может быть достаточно, если люди останутся в кругу семьи, а не пойдут с друзьями на пикники, не поедут отдыхать, если не будут работать общественные места. Ведь иногда регионы вводят избирательные меры: один тип общественных мест закрывается, а другой, похожий, остается почему-то открытым. Хорошо, пусть у нас неделя, но давайте ее очень серьезно организуем, чтобы снизить риск распространения.
Когда я выступаю в СМИ, мне всё время хочется заглянуть людям в глаза, воззвать к здравому смыслу и ответственности каждого. Что еще нужно, чтобы доказать, что ситуация сложная? Наверное, у каждого если не в семье, то у дальних родственников или среди знакомых кто-то уже умер от коронавирусной инфекции. Наверняка многие тяжело переболели. Что еще нужно для того, чтобы сделать прививку, носить маску, не посещать какие-то места, где действительно риски выше? И почему сейчас раскуплены все путевки? Не понимаю.
— Где сейчас ситуация хуже всего? Властям каких субъектов нужно вводить самые жесткие меры?
— По статистике, сейчас только в 13 регионах наблюдается некоторое снижение заболеваемости, а в остальных, то есть в абсолютном большинстве, тот или иной рост. В выходные по поручению президента России в проблемные субъекты по заболеваемости выехал министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко и его заместители для выработки стратегий и тактических мер в каждом конкретном регионе.
Важно использовать эти нерабочие дни с пользой, в первую очередь — мотивировать население к вакцинации.
— Как вы оцениваете ситуацию в Москве и Санкт-Петербурге?
— Москва и Санкт-Петербург всегда вызывают особую обеспокоенность, потому что это очень крупные регионы с очень высокой плотностью населения, здесь риски больше. Даже если мы сейчас видим, что явного роста заболеваемости в столице нет, ситуация может быстро поменяться. В Санкт-Петербурге на 42-й неделе был рост 14%, а в среднем по стране — 13%. Обстановка непростая.
— Сложность ситуации вы оцениваете по заболеваемости или по состоянию коечного фонда?
— Комплексно: и по заболеваемости, и по состоянию коечного фонда. Резерв свободного коечного фонда несколько снизился по сравнению с предыдущими периодами, потому что, естественно, сейчас госпитализировано гораздо больше, чем раньше. Сейчас в стране открыто больше 290 тыс. коек. Это, к сожалению, тоже рекорд по сравнению с предыдущим всплеском.
— Сколько тогда было коек?
— Максимально около 270 тыс.
«Вакцинированных в больницах единицы»
— Как получилось, что мы, первая страна, которая зарегистрировала вакцину от коронавируса, сейчас попали в одну из сложнейших ситуаций? Как можно стимулировать людей вакцинироваться?
— Может быть, отчасти это связано, скажем, с большой лояльностью, которая была проявлена к населению. Я знаю много примеров даже европейских стран, где очень строгий подход к вакцинации. В Германии, например, у ребенка в школе ежедневно берут мазок на коронавирусную инфекцию, и никто этому не противится. Для взрослых такое же тестирование сделали не только обязательным, но и платным — тест стоит €20. Ты можешь не вакцинироваться, но каждое утро представь свежий тест. «Антиваксеры выстроились к нам в очередь, потому что дорого стало не вакцинироваться», — рассказывают мне знакомые местные врачи общей практики.
Почему в России столько несознательности у населения в этом простом вопросе, мне непонятно. Сознательность приходит, но, к сожалению, на больничной койке. Когда пациентов спрашиваешь: «Вакцинированы?» — «Нет». — «Почему?» — «Ой, это моя ошибка. Начиналась этого всего в интернете, сейчас понимаю, что была неправа».
— Действительно ли сейчас в больницы попадают в основном невакцинированные?
— Абсолютно точно. Это и статистика показывает, и личный опыт, а я посетил много стационаров и в Москве, и в регионах. Вакцинированных в больницах единицы, и часто у них купленные QR-коды. Это преступная деятельность. К сожалению, в ней иногда участвуют медицинские работники.
— Индийский вариант коронавируса гуляет в России с мая-июня. Он как-то видоизменился на российской почве?
— Действительно, в июне-июле уже абсолютное большинство случаев болезни ковидом в России были вызваны дельта-вариантом. Сейчас на его долю приходится 98–99%.
Для вирусов свойственно эволюционировать. Но сегодня это не имеет никакого значения — ни эпидемиологического, ни клинического. Нас что всегда тревожит? Способность вируса быстрее распространяться, вызывать более тяжелое течение заболевания, способность ускользать от нейтрализующих антител после вакцинации или перенесенного заболевания. Никаких новых свойств эти подклассы сейчас не имеют, поэтому нет смысла за ними следить.
— А как же опасения насчет британского AY.4.2, отделившегося от «Дельта»-штамма?
— Все данные, которые на сегодня имеются, не показывают, что эти варианты обладают особыми, более тревожными свойствами, чем основной вариант, который зародился в Индии. Никаких доказательств этому нет.
— Почему опасный «Дельта»-вариант зародился в Индии?
— Может быть, потому что там был более благоприятный плацдарм для отбора этих штаммов. Вирус мутирует одинаково, неважно, где — в Индии или в США. Другое дело, что при огромном населении количество новых вариантов было выше, поэтому больше шансов для вируса отобрать те, которые лучше приспособлены для существования.
— Индийский климат как-то мог этому способствовать?
— Не думаю. У нас, например, и зимой была вспышка, и летом, больших отличий нет с точки зрения распространения вируса.
— Мы можем уже сказать, что сезонный фактор не влияет на этот коронавирус?
— По крайней мере, он абсолютно неочевиден. Думаю, что сейчас речь о сезонности не идет.
— Какова вероятность, что еще в какой-то стране появится следующий опасный штамм и где это может произойти?
— Конечно, мы не можем быть уверены, что какие-то новые варианты с подобными свойствами не появятся, потому что много людей болеет, количество заболевших измеряется десятками миллионов. Естественно, не вакцинируясь, не надевая маски, посещая общественные места, мы создаем для вируса новые возможности появления каких-то неблагоприятных вариантов.
— Сейчас вариант «Дельта» стал чаще атаковать кишечник, и уже говорят о том, что страдают печень, поджелудочная. Какие еще органы становятся новыми мишенями коронавируса?
— По крайней мере на уровне сегодняшних исследований говорить, что у коронавируса появились какие-то новые мишени, не совсем правильно. Рецептор вируса не поменялся, это тот же самый ангиотензинпревращающий фермент второго типа. Одна из особенностей этого рецептора состоит в том, что он довольно широко представлен в разных тканях, в эндотелии сосудов, а сосуды у нас есть во всех органах. Поэтому в принципе может произойти поражение любого органа. Сначала развивается дисфункция эндотелия, а потом погибают его клетки. Это может стимулировать и тромботические осложнения, и просто дисфункцию разного рода органов.
Но клинические отличия есть. Сейчас стали в два раза чаще по сравнению даже с предыдущей волной болеть дети. Мы видим, что заболевание прогрессирует быстрее, по крайней мере чаще люди попадают в стационар уже с более тяжелым течением, чем раньше, и буквально за два-четыре дня состояние может быстро ухудшиться. Это тоже особенность сегодняшнего коронавируса. В связи с этим в стационарах стало чуть больше молодых людей. На койках реанимаций доктора видят и 30-летних, и 40-летних.
— Встречаются ли смертельные случаи среди молодых, среди детей?
— Все-таки у детей ковид по-прежнему протекает несколько легче, хотя есть свои особенности — развитие синдрома мультисистемного воспаления, например. Cмертельные случаи среди детей COVID-19 тоже есть. Среди молодежи летальные исходы встречаются, но, конечно, реже, чем среди пожилых людей. Все-таки основная смертность обусловлена людьми старших возрастных групп.
— Можно ли предположить, что перенесенный коронавирус скажется на дальнейшем развитии детей?
— Пока только на уровне предположений. Безусловно, всё зависит от того, насколько тяжело болел ребенок, или, может быть, от его возраста — такие данные требуют анализа. Но, конечно, это исключить нельзя.
— Возможна ли хроническая форма коронавируса?
— Про это пока речь не идет. Возможно, есть более длительное течение, что иногда называют Long COVID, когда вирус долго присутствует в организме. Но обычно мы говорим о хроническом течении при инфекционном заболевании, когда это длится более полугода. Все-таки при COVID-инфекции такие случаи крайне редки и обычно связаны с иммунодефицитом, когда собственная иммунная система не способна вообще противостоять вирусу.
— Стали ли чаще встречаться повторные случаи заражения?
— Наверное, чуть чаще. Но просто потому, что переболевших сейчас больше. Если на ранее перенесенную инфекцию не сформировался прочный иммунный ответ, риск повторного заражения выше.
— Повторные заболевания вызваны, как правило, другим штаммом или тем же?
— Такое исследование очень сложно провести, потому что для этого нужно знать, какой штамм был в первый раз. Мы же рутинно не определяем штамм вируса у каждого заболевшего, потому что нет такой возможности. На исследование берется случайная подборка образцов.
— Есть какое-то понимание, что такое хороший иммунитет?
— Такого понимания нет. Я бы предостерег от того, чтобы вообще рутинно заниматься этим вопросом — это пустая трата времени и денег. Иммунная система сложно устроена, там не только антитела — больше даже работает клеточный иммунитет. Поэтому предлагать сейчас какие-то цифры точно неправильно. Самая правильная тактика с точки зрения и индивидуума, и общества — соблюдать рекомендации медицинских специалистов. Почему? Даже если у меня, например, в силу особенностей моей иммунной системы после вакцины не сформируется достаточный уровень иммунитета, а окружающие меня люди тоже будут вакцинированы и он у них сформируется, они меня защитят от заболевания, потому что не заболеют сами.
«Мы дальше будем уточнять схемы лечения»
— Недавно были выпущены 13-е временные рекомендации Минздрава по лечению ковида — очень быстро после 12-й версии. В чем была такая спешка?
— В 13-ю версию внесли несколько пунктов. Одним из важных дополнений были рекомендации по взаимозаменяемости лекарственных препаратов, потому что для некоторых докторов это было неочевидно.
Второе дополнение касалось использования моноклональных антител. Известно, что это высокоэффективные препараты с точки зрения противовирусного эффекта. Поэтому мы перечислили группы, в которых их целесообразно применять. Это беременные женщины с факторами риска, при которых мы ожидаем более тяжелого течения заболевания. Люди с первичными и вторичными иммунодефицитами, у которых не может быть сформирован иммунитет с помощью вакцинопрофилактики. Есть некоторые другие группы риска.
Еще один блок касается рационального использования кислорода, потому что его потребление сейчас огромное, а производство — сложный процесс. Специалисты-реаниматологи, которые постоянно работают с кислородом, дали рекомендации, как, не снижая качество оказания помощи пациентам, настраивать системы кислородотерапии, чтобы он не улетал в воздух.
— Уже идет работа над 14-ми рекомендациями? Какие там появятся изменения?
— Я думаю, что мы дальше будем уточнять схемы лечения, которые используются на амбулаторном и стационарном этапах в зависимости от степени тяжести заболевания. Может быть, будем уточнять сроки применения тех или иных препаратов. Туда также нужно будет внести информацию о том, что вакцинация теперь не противопоказана и кормящим матерям. Что можно прививаться одновременно двумя вакцинами — и от коронавируса, и от гриппа.
— Одновременное вакцинирование рекомендовано любыми препаратами?
— Пока изменения внесены только в инструкцию «Спутника V» и «Спутника Лайт».
— Когда примерно выйдут эти рекомендации?
— Срок точно назвать сложно. Еще одна задача стоит перед нами — дальнейшее совершенствование рационального использования кислорода. Удалось найти решения, которые позволят снизить его дефицит. Эти моменты тоже планируется ввести в рекомендации. Может быть, ради того, чтобы они быстрее вошли в практику, мы постараемся версию 14 (или 13.2) запустить быстрее. Что касается корректировки терапии, это займет чуть больше времени.
— Было очень много опасений, что массированная антибактериальная терапия, которая проводится во время эпидемии коронавируса, будет иметь тяжелые последствия. Что нас ждет?
— Слово «пневмония» часто заставляет некоторых докторов на амбулаторном этапе назначать антибиотики, что абсолютно бессмысленно. Их использование оправданно, если эта пневмония обусловлена бактериальной инфекцией. Это бывает на госпитальном этапе, и чаще всего в отделениях интенсивной терапии, когда используется искусственная вентиляция легких. Но «вирусная пневмония», или «пневмонит», — это не повод назначать антибиотики.
Повальное назначение антибиотиков приводит к появлению большого количества антибиотикорезистентных штаммов. И бактериологи уже заметили эту тенденцию: сейчас чаще высеваются штаммы, резистентные к тем антибиотикам, к которым раньше они были чувствительны.
В результате лечить какие-то бактериальные инфекции будет гораздо сложнее. У нас просто уменьшится спектр инструментов для их лечения, а это проблема. За последние 30 лет появилось не так много антибиотиков. Совсем нет новых классов препаратов. Ресурс уже не такой большой, и нерациональное использование антибиотиков может еще ухудшить ситуацию.
— Почему появилось мало новых препаратов: уже некуда идти или не было необходимости?
— Наверное, и то и другое. Был период, когда казалось, что мы с инфекциями почти справились, нечего боятся. Кроме того, «легкие» новые антибиотики все уже нашли. Видимо, пора создавать инновационные.
— Какие у нас шансы встретить Новый год не в локдауне?
— Шансы зависят от нас: как мы привьемся, как мы будем носить маски. Эти банальные вещи я говорю уже, наверное, год, но они остались актуальными. Надо, чтобы каждый человек задумался: «То, что я сейчас делаю, создает риски распространения инфекции или нет? Я привился или не привился? Я надел маску или не надел? Я пошел в кино или не пошел?» Вот прямо конкретно к себе обратить этот вопрос. И будет ясен ответ, встретим ли мы Новый год в локдауне.
Сейчас мы явно находимся в периоде роста заболеваемости. Как будет развиваться эпидемическая ситуация, очень во многом зависит от того, как каждый из нас будет соблюдать простые правила для предотвращения распространения инфекции.
— То есть каждый, идущий в кино, может оставить нас без Нового года?
— Да, можно сказать так.
Валерия Нодельман
По материалам: “Известия”
