К каким осложнениям привела оптимизация здравоохранения
На прошлой неделе стало известно: правительство не даст Минздраву деньги, необходимые для реализации приоритетных проектов по здравоохранению с 2017 по 2025 год. Ведомство получит в 52 раза меньше средств, чем запрашивало. Прозвучала и еще одна цифра: только два региона — Москва и Санкт-Петербург — не имеют изъянов с точки зрения доступности оказания медицинской помощи. “Огонек” попытался выяснить, что же происходит в остальных 83 регионах страны.
Медицина на селе всегда была действительно больной темой для нашей огромной страны. Сейчас, увы, стало еще больнее: в результате проведенных за последние пару лет оргмероприятий (в благих целях — ради оптимизации оказания медицинских услуг населению) из привычной цепочки фельдшерский пункт — участковая больница — районная больница — областной высокотехнологичный центр — во многих районах страны просто исчезли… три первых звена. Глава Счетной палаты Татьяна Голикова, выступая перед депутатами Госдумы в мае, фиксировала: из 130 тысяч сельских населенных пунктов в стране только в 45 тысячах можно получить хоть какую-то медицинскую помощь.
“Огонек” попытался понять: каково это, жить за сотни километров от врачей?
Больница не рентабельна
Поселок Усть-Черная — на севере Пермского края. Вокруг леса, болота и озера, которые на карте называются Адовыми, черная, холодная река. До районного центра поселка Гайны — 105 километров. Весной и осенью по дороге к райцентру часто может проехать только один вид транспорта — трактор. В поселке Усть-Черная живут 1200 человек. Год назад здесь закрыли участковую больницу. Она обслуживала еще 4 села в радиусе 60 километров. Всего 4 тысячи человек. Здесь были: стационар, поликлиника, терапевтическое отделение, лаборатория, стоматологический кабинет, физкабинет, рентгенкабинет… А потом пришла “оптимизация”, и все это, как в воронку, засосало. Последним сдавался коечный “рубеж”: в стационаре его подрезали поступательно (с 30 до 6), а дальше больницу закрыли совсем, несмотря на слезные протесты жителей.
“Как нам выживать? Вы экономите на нашем здоровье. Нельзя так с людьми,— говорила местная жительница 50-летняя Наталья Бычкова, адресуясь к местным чиновникам,— у нас много одиноких пожилых, их некому возить в Гайны за 100 километров!” Ответ жителям был стандартный — больница не рентабельна. Что такое рентабельность в сельской больнице, никто не объясняет. В двухэтажном здании больницы теперь только фельдшерско-акушерский пункт (ФАП). Два фельдшера и одна санитарка в двух кабинетах. В большом двухэтажном здании — пустота и гулкие шаги посетителей. Специализированная медицинская помощь отодвинута от Усть-Черной и ближайших деревень еще дальше. В районной больнице поселка Гайны (напомним, это 105 километров от поселка Усть-Черная) еще раньше сократили гинекологию, родильное отделение и неврологию. А детскую койку оставили одну (она находится почему-то во взрослой хирургии). Теперь людей с инфарктом, инсультом, больных детей, а также рожениц нужно везти за 163 километра от Гайн — в Кудымкар. То есть от Усть-Черной и деревень вокруг — за 268 километров.
“Только в нашем селе за последний год умерли четыре человека, которых можно было бы спасти,— рассказывает Елена Устинова, жительница Усть-Черной.— Моей свекрови стало плохо с сердцем, мы привезли ее в наш ФАП. Там была одна 70-летняя медсестра и больше никого — медсестра не сумела снять кардиограмму, но сделала свекрови укол, какой был — от печени. Через 5 часов свекровь умерла… У нас теперь так: если больной на ногах, скорую не вызывают. Вот недавно мужчине с кардиостимулятором было плохо, так скорая к нему не поехала. Сказали: раз может ходить, сам на автобусе доедет. В итоге его родственники на машине повезли. Слава богу, довезли — успели”.
Глава Счетной палаты Татьяна Голикова фиксировала: из 130 тысяч сельских населенных пунктов в стране только в 45 тысячах можно получить хоть какую-то медицинскую помощь
“В марте у родственницы случился геморрагический инсульт. Ей было 54 года,— рассказывает Ирина Солохиева из Усть-Черной.— Мы сами довезли ее до Гайн. Но там нам сказали, что неврологического отделения нет и нужно везти в Кудымкар. Мы потребовали реанимобиль, потому что знали — он есть при больнице. Но врач сказал, что это просто так называется, а на самом деле в этом реанимобиле нет ничего для экстренной помощи. Мы повезли родственницу в Кудымкар на своем транспорте. Доехали, а там ее не стало. Врачи сказали: “Пока трясли ее 300 километров, вы ее добили”. Раньше у нас такие больные лежали в больнице в Усть-Черной — выздоравливали и сами оттуда уходили. А теперь многие из тех, кого с инсультом или инфарктом увозят до Кудымкара, не доживают. Мы жаловались в областное министерство здравоохранения, нам отвечают, что к нам каждый квартал приезжают врачи из районного центра. Но они последний раз были здесь год назад! И еще министерство отвечает, что, оказывается, к нам приезжает реанимобиль с Гайн. Но этого не было еще ни разу. У нас есть одна скорая на три поселка. И это обычная старая “буханка”…”
В больницу Гайн попасть непросто даже с направлением — гигантские очереди. Похожая ситуация во многих селах.
“У нас часто до больницы, где можно выписать лекарства, от 50 до 100 с лишним километров,— рассказывает Евгений Симакин, руководитель исполкома ОНФ Пермского края.— Автобусы не ходят, скорая не доедет. Такая же ситуация во всех отдаленных районах Пермского края. В результате резко ухудшаются как профилактика, так и ранняя диагностика заболеваний, что неизбежно приведет к росту хронических заболеваний. У нас по состоянию на 2000 год в крае было больше 37 тысяч коек. Сегодня осталось чуть больше 21 тысячи. Но койки — это полбеды. Беда же в том, что сокращено финансирование на первое и второе звено оказания медицинской помощи. То есть на профилактику и раннюю диагностику. Правда, финансирование увеличено на третью ступень — высокотехнологичную. Мы профилактировать, раннюю диагностику проводить не будем, но если вы станете хроническим больным или инвалидом, то тут мы вам поможем”.
Это значит, что районные больницы умирают, бригады скорой помощи сокращаются, но зато с диализными центрами все отлично.
Без капельницы
Увы, Пермский край — не исключение. Похожая ситуация на селе характерна для большого числа регионов страны.
Елена работает фельдшером в поселке Новгородской области.
“Раньше у нас была большая районная больница — стационар, хирургия, терапия, инфекционное отделение, роддом,— рассказывает она.— Сначала осталось только три отделения, потом дневной стационар, а теперь вообще никакого. Сейчас наша амбулатория обслуживает 4,5 тысячи человек из соседних деревень. Ближайшая больница в 70 километрах. Как туда добираться пожилым людям? Те, кто помоложе, еще ездят, а пожилые, честно скажу, плачут. Каждая поездка — 200 рублей туда, 200 обратно. Не все могут себе это позволить. Скорая на 4 тысячи человек одна — один фельдшер на сутки. Звонишь в скорую, а она уже на вызове, приходится ждать. В нашей поликлинике нет никакого оборудования. Мы даже капельницы не делаем, только уколы. Медикаменты для неотложной помощи тоже не всегда есть — не хватает средств на закупку препаратов. Приехала недавно пациентка с судорогами. А у нас не было ничего, чтобы ей помочь: аптеку закрыли. И каждый простой медицинский случай становится сложным. И если человек, например, затемпературил и не может добраться до города, то будет лечиться подручными средствами — а какой еще выбор? Раньше специалисты хотя бы раз в месяц приезжали для консультации, а сейчас даже этого нет. Наблюдать больных после инсультов, инфарктов, операций абсолютно некому — ни кардиологов, ни неврологов у нас нет. Люди возмущаются. Им говоришь: “Я не могу вам помочь”, а они в крик: “Что это такое, ничего вы не умеете, не можете ничем помочь. Зачем к вам вообще сюда ходить?”…”
В Курганской области специализированные кардиологические и неврологические койки остались только в областном центре, в городах Кургане и Шадринске. Чтобы добраться туда из некоторых сел, надо преодолеть 100-120 километров. По данным фонда “Здоровье”, который занимается независимым мониторингом медицинских услуг, подобная ситуация в Оренбургской, Белгородской, Липецкой, Кировской областях, Забайкальском крае.
“Стали сокращать специализированные койки на селе — гинекологические, неврологические, кардиологические, пульмонологические,— говорит руководитель фонда “Здоровье” Эдуард Гаврилов.— Сейчас коечный фонд на селе представлен исключительно общетерапевтическими и общехирургическими койками. Все чаще мы сталкиваемся с такой ситуацией: если у жителя села или района тяжелая патология, например инфаркт или инсульт, его кладут на общетерапевтическую койку. Потому что в областной центр не повезешь — бездорожье, отсутствует прямое транспортное сообщение. А кто ему окажет специализированную помощь на общетерапевтической койке? Нет ни нужного специалиста, ни лекарств. Это называется непрофильной госпитализацией. Неудивительно, что статистика показывает рост внутрибольничной смертности по стране — на 3,5 процента за последний год. И больше всего летальности дают сельские ЦРБ, где сократили специализированную помощь”.
Сегодня смертность на селе на 14 процентов выше, чем в городе. Чиновники поясняют общую картину: это связано с тем, что на селе живет больше пожилых. Но в некоторых сельских ЦРБ внутрибольничная летальность за год выросла в два раза — это чем объяснить? Такое происходит, например, в Пензенской области в Земетчинской ЦРБ (Земетчинский район), а еще в Кировской области в Сунской ЦРБ — список можно продолжать и продолжать. И вот еще парадокс: умирать в больницах стали чаще, а вот госпитализируют людей реже. Фонд “Здоровье” посчитал: если в 2014 году количество госпитализаций (по сравнению с 2013-м) на селе снизилось на 32 285, то уже в 2015-м — на 311 734 по сравнению с 2014-м. То есть в 10 раз!
Раньше заслоном на пути инфарктов и инсультов стояла ранняя помощь и профилактика, которые можно было получить, в частности, в участковых больницах. Конечно, это были не самые современные лечебные заведения, но теперь, когда их не стало, некому предотвратить неизбежное.
“В деревнях пошел рост числа инсультов,— говорит профессор Павел Воробьев, председатель Московского городского научного общества терапевтов, президент межрегиональной общественной организации “Общество фармакоэкономических исследований”.— Об этом говорят многие сельские врачи. Пожилые пациенты с плохой компенсацией диабета и гипертонии, без антитромботической профилактики при аритмии сердца будут неизбежно давать рост заболеваний с нарушениями мозгового кровообращения. Наши обследования показывают: до 5 процентов пожилых людей в сельской местности имеют давление выше 170/100 мм рт. ст., нередко — и до 240/120. Ясно, что это кандидаты на скорый инсульт или на инфаркт. По данным нашего опросника, у 40 процентов жителей деревень есть признаки катаракты или глаукомы, около половины не имеют зубов. Но ими никто не занимается, им не делают операций, потому что про них просто никто не знает. Жители деревень практически полностью лишены возможности получить квоты на сложные операции, так как это процесс настолько долгий и сложный, что для того, чтобы добиться успеха, надо жить в городе. Никаких преференций по квотам для жителей деревень нет”.
Конечно, не везде такая плачевная ситуация. Есть и “оазисы”. Например, в Ставропольском крае, Брянской области, Астраханской области состояние сельской медпомощи эксперты оценивают как удовлетворительное. Есть районы, куда периодически приезжают специалисты из районного центра на оборудованных автомобилях и проводят обследования прямо на месте. Но их отчаянно не хватает.
С 2006 года на строительство высокотехнологичных центров по госпрограмме “Здоровье” — кардиологических, диализных, перинатальных — было потрачено около 50 млрд рублей. И это, конечно, прорыв. Который, однако, оказывается бессмысленным, если уничтожается первичная помощь — ранняя диагностика и профилактика. Складывается удивительная ситуация: если раньше не хватало высокотехнологичной помощи, но была ранняя, то теперь все наоборот.
“Конечно, это важно, что у нас есть современная высокотехнологичная помощь,— считает Николай Говорин, заместитель председателя комитета по охране здоровья Госдумы, заслуженный врач РФ,— можно сделать операцию по замене тазобедренного сустава и прочее. Но это нужно далеко не всем. Однако всем нужна ранняя диагностика, эффективное лечение и профилактика. А это во многих регионах было существенно ослаблено, и люди в глубинке нередко стали умирать от пневмонии, заболеваний органов пищеварения, инфекционных заболеваний, то есть от того, что раньше лечилось в участковых больницах. Хотя все очевидно: должна быть и ранняя диагностика, и высокотехнологичные центры”.
Дорога к врачу
Заниматься ранней диагностикой и направлять на профилактические обследования должны врачи ФАПов и сельских амбулаторий. Но фельдшерско-акушерские пункты тоже пали жертвой оптимизации и все последнее время активно сокращались. В 2014 году были закрыты 642 ФАПа, а на их месте появилось 273 офиса врачей общей практики (то есть фельдшера, медсестру и акушера заменили врач и медсестра). А в 2015 году закрыли еще 246 ФАПов. Есть и другие цифры: объемы амбулаторной помощи в деревне сократились на 39 млн посещений по сравнению с 2011 годом. Сейчас заболевшим людям просто некуда идти.
“Мы ездим по регионам и видим, что многие из оставшихся ФАПов числятся только на бумаге,— рассказывает Эдуард Гаврилов,— и это при том что в 90 процентах случаев ФАП на селе — единственное место, где можно приобрести лекарства. Очень многие ФАПы без горячей воды и отопления”.
У 46 процентов ФАПов в стране вообще нет лицензии на медицинскую деятельность — настолько в плачевном состоянии они находятся. Эдуард Гаврилов объясняет: “Где-то нет канализации и даже водопровода — это необходимые требования, а где-то никто не озаботился получением лицензии.
“Я работала в ФАПе поселка Гилево в Тюменской области,— рассказывает бывший фельдшер Юлия.— Его только что построили, он новый. Но горячей воды там не было. И аптеки тоже не было — фельдшер не могла ездить в районную больницу за 50 километров получать лекарства, потому что у нее не было никакого транспорта. Иногда ездила за лекарствами на школьном автобусе, без согласования с директором школы, просто договорившись с водителем. Как такового оборудования в ФАПе не было. Кардиограмму снимать мы не могли — хотя кардиограф по документам значился, но на самом деле его не было. Приводят детей на флюорографию, рентген сделать, а мы их отправляем в районную больницу. По бумагам объект новый, но у нас ничего необходимого не было…”
В этом году Российским союзом сельской молодежи проводился мониторинг состояния ФАПов в 36 регионах. По словам 40 процентов опрошенных, в ФАПах отсутствует необходимое медоборудование, более 20 процентов рассказали, что нет лекарственных препаратов, 35 процентов — что в их селах отсутствуют выездные врачебные бригады. Больным нужно самим добираться в ближайший ФАП.
Заведующая ФАПом в Камышинском районе Самарской области рассказывала, что сама делала ремонт, два года выбивала деньги на это по областной программе. На вызовы к пациентам ее возит муж на своей машине, бензин никто не оплачивает. Ее ФАП обслуживает три села, где живет 700 человек. Работает она в нем одна.
Ее коллеги-фельдшеры из других регионов жалуются на дефицит медоборудования. Нет анализаторов уровня сахара в крови, анализаторов холестерина в крови, электрокардиографов, ингаляторов, стерилизаторов…
Год назад эта проблема поднималась на форуме ОНФ “За качественную и доступную медицину!”. Были обнародованы приведенные выше жутковатые цифры, а по итогам форума президент поручил правительству разработать и утвердить комплекс мер, направленных на развитие первичной медико-санитарной помощи. Сегодня чиновники отчитываются: меры приняты, начали строиться ФАПы. Но вот чего нет в отчетах: оказывается, теперь в них некому работать.
“В последнее время фельдшерско-акушерские пункты снова стали открывать,— говорит Павел Воробьев.— Но вот незадача: сегодня число врачей и фельдшеров в сельской медицине в два раза меньше, чем число ФАПов. Кадровый голод — чудовищный. Во многих местах фельдшеры приезжают на ФАП только раз-два в месяц”.
Эксперты не скрывают уныния: будет еще хуже. Ведь работают в ФАПах в основном люди пенсионного возраста, которые пришли на работу еще в 1970-1980-х годах, и сейчас они постепенно уходят…
“Новых специалистов на село привлечь достаточно сложно,— признается руководитель комитета по здравоохранению Псковской области Игорь Потапов.— В год мы теряем по 10 ФАПов — просто нет медработников. В 2015 году у нас было 70 ФАПов без работников, в 2016-м — уже 82”.
Для исправления ситуации была расширена программа “Земский доктор”. По ней врачи, приехавшие работать на село, получают деньги (1 миллион рублей). Был увеличен допустимый возраст для медработников, которые могут получить деньги по этой программе,— до 50 лет. Программа заработала не только на территориях сельской местности, но и в поселках городского типа. С начала 2012 года на село приехали около 15 тысяч врачей. Но даже это проблему не решило. И на прошлой неделе премьер объявил: программа будет продолжена, правительство выделяет на нее 3 млрд рублей.
У 46 процентов ФАПов в стране вообще нет лицензии на медицинскую деятельность. Во многих нет канализации и водопровода, отсутствует необходимое медоборудование
Так что ситуация для жителей многих населенных пунктов такова: единственная возможность попасть к специалисту — это центральная районная больница или областная консультативная поликлиника при городской больнице. А добраться до нее могут далеко не все. “Чтобы попасть на прием к врачу, надо записаться через электронную систему. В деревне это сделать практически невозможно, поэтому деревенские едут в райцентр на автобусе,— рассказывает Павел Воробьев.— Но там уже сформирована электронная очередь к врачу, можно записаться только на следующий день — не раньше. Стало быть, где-то надо переночевать. А после приема у врача домой удастся уехать только на третий день — автобусы если ходят, то раз в сутки и поутру. Это, заметим, если ехать недалеко. А если километров 100-200 (а таких поселков множество), то поход к врачу превращается для человека в целое событие. Так что сегодня территориальную доступность медицинской помощи выражать надо не в километрах, а в днях пути”.
То, что происходит во многих поликлиниках при областных больницах, совершенно не преувеличивая, можно назвать испытанием: чудовищные очереди, чтобы получить талон на прием к врачу, необходимо занимать очередь с 5 утра, талонов мало и на всех не хватает, доходит до драк… И это при том что в начале года в программу государственных гарантий были внесены жесткие сроки оказания медицинских услуг. Но как их выполнить, если нет больниц, врачей и даже дорог? В сентябре ОНФ проводил опрос, в котором приняли участие 2,5 тысячи пациентов из 82 регионов. Во многих регионах пациенты заявили, что время ожидания медпомощи в этом году только увеличилось, 80 процентов упомянули о нехватке медицинских специалистов, а в 14 субъектах об этом говорили абсолютно все опрошенные.
Что делать?
Нельзя сказать, что в Минздраве об этом не знают. Создана рабочая группа совместно с ОНФ, которая должна решать эти вопросы. Кроме того, принят в первом чтении законопроект, запрещающий закрывать больницы без общественных слушаний. Сейчас к нему готовятся поправки, и есть надежда, что он будет принят. Николай Говорин считает: нужно вернуть сокращенные в районных больницах койки по оказанию специализированной помощи и снова открыть участковые больницы там, где в этом есть необходимость.
Не ясно, правда, где найти средства в дефицитном бюджете на восстановление разрушенного.
Есть и альтернативные решения, позволяющие, по мысли разработчиков, донести профилактику и диагностику до отдаленных сел. Павел Воробьев, например, предлагает систему MeDiCase. Это чемоданчик, в котором находится смартфон, приборы для измерения давления, сахара в крови, снятия биометрических данных. Предлагается выбрать в поселке “уполномоченного домового хозяйства” — ему поручается заветный MeDiCase, этот человек проходит краткий курс обучения, как использовать аппаратуру. Уполномоченный должен проводить опрос своих односельчан с помощью специального опросника на смартфоне и отправлять информацию врачу. У врача на рабочем месте установлена специальная программа, в которую скидывается информация с мест. Исходя из полученных данных, врач принимает решение и высылает рекомендации. Интернет такой системе не нужен — она работает через телефонную связь, если нет сотовой — возможна спутниковая. “В первую очередь проект нацелен на выявление хронических неинфекционных заболеваний,— говорит Павел Воробьев,— таких как гипертония, сахарный диабет, патология легких, суставов, и последующее постоянное мониторирование состояния этих пациентов”. MeDiCase уже протестирован в нескольких карельских селах, об этом даже по телевизору говорили как о ценном почине: дескать, пора отказаться от идеи посадить врача в каждом селе, выход найден. Впрочем, до всероссийского внедрения чудесного чемоданчика и обученных уполномоченных дело пока не дошло.
Фото: Газета.Ru
Источник: “Коммерсантъ”
